의사 A씨와 보험설계사 B씨는 경미한 허리 통증 환자들에게 불필요한 입원과 고액 시술을 권유했다. A씨는 실제 필요 없는 허위 진단서를 발급했고 B씨는 자신이 모집한 고객들의 보험금 청구를 유도해 수수료를 받았다. 고객들은 며칠간 반복적인 입원과 시술을 받으며 보험금을 청구했고 A와 B도 부당 이익을 챙겼다.
보험사기가 갈수록 지능화·조직화하면서 보험사들의 사기 예방 시스템이 주목받고 있다.
22일 금융계에 따르면 동양생명은 지난해 10월 ‘보험금 리스크 감지 시스템(CRDS)’을 고도화했다. 이 시스템은 질병과 병원, 의사, 모집인, 피보험자 등 여러 데이터를 결합해 이상한 보험금 청구를 실시간으로 탐지한다. 특정 설계사가 모집한 계약자들이 한 병원에서 동일 진료를 반복하면 경보를 발령하고 조사 대상으로 분류한다. 또 ‘대장용종제거 수술’ 같은 특정 키워드를 입력하면 병원별 시술 건수 변동을 실시간으로 비교할 수 있게 해준다.
동야생명은 CRDS 고도화 이후 보험사기 감지 효율이 이전 대비 63%가량 향상됐다. 이뿐만이 아니다. AI를 이용해 보험금 자동심사율이 22%에서 45%까지 높아졌다. 전체 청구의 절반가량은 5분 이내에 처리가 되며 나머지도 대부분 1영업일 내 지급이 가능해졌다. 동양생명의 관계자는 “AI와 데이터 분석을 비롯한 다양한 기술적·제도적 방안을 마련해 불필요한 보험금 누수 차단을 통한 보험료 안정화와 신속한 보험금 지급 등으로 선의의 가입자들이 불이익을 받지 않도록 할 것”이라고 말했다.
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