신경성형술 치료비를 150만 원 기대했지만 30만 원만 보상받는 등 실손보험 보장 범위를 둘러싼 분쟁이 잇따르고 있다.
15일 금융감독원은 주요 분쟁사례를 바탕으로 실손보험 가입자들이 유의해야 할 사항을 안내하고 소비자 피해 예방을 당부했다. 이번 안내에는 신경성형술, 비만 치료, 보습제 구입, 해외 체류 시 보험료 환급 등 4가지 유형이 포함됐다.
신경성형술은 척추 통증 완화를 위한 고가의 비급여 시술로, 입원치료로 인정되면 150만 원 안팎까지 보상이 가능하다. 그러나 입원 필요성이 없다고 판단되면 통원 한도인 30만 원만 지급된다. 실제 분쟁 사례에서 보험사는 “합병증이나 경과 관찰 필요가 없어 입원 인정이 어렵다”며 통원비만 지급했다. 건강보험심사평가원과 법원도 형식상 입원이 아닌 실질적 입원 필요성을 기준으로 보고 있다.
비만 치료 목적의 수술이나 약물처방도 보장에서 제외되는 경우가 많다. 위소매절제술이나 ‘삭센다’, ‘위고비’ 등 체중감량용 약제는 원칙적으로 실손보험 보장 대상이 아니다. 다만 당뇨병 등 질병 치료 목적일 경우 건강보험 급여가 적용되며, 본인부담분은 실손보험에서 보상받을 수 있다.
보습제 구입비용도 분쟁이 잦다. 의료기기로 분류된 ‘MD크림’ 등을 처방받은 소비자가 다량의 제품 구입비용을 청구했지만 보험사는 “의사가 직접 사용한 치료재료가 아니라면 보상 대상이 아니다”고 판단했다.
한편 해외 장기 체류자는 일정 요건을 충족하면 납입한 실손보험료를 돌려받을 수 있다. 연속 3개월 이상 해외 체류 사실을 증빙하면 해당 기간의 보험료를 환급받을 수 있으며, 만기계약의 경우 3년 내 청구해야 한다. 다만 계약 해지 후에는 보험료 반환 의무가 없기 때문에 해지 전에 환급 가능 여부를 보험사에 확인해야 한다.
금감원 관계자는 “최근 건강보험 적용 대상이 되지 않는 비급여 치료와 관련해 실손보험 보장 여부에 대한 분쟁이 지속적으로 발생하고 있다”며 “보험가입자는 병원 치료에 앞서 실손보험 보장 여부를 살펴 보험금 청구 시 불이익이 없도록 주의해야 한다”고 말했다.
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