보험사기의 조직화·지능화에 정부와 금융당국이 보험사기 적발에 팔을 걷어 붙이면서 개별 보험사도 보험사기 예방에 적극 나서고 있다. 실제 지난해 보험사기 적발금액은 역대 최고 수준을 기록했다. 금융감독원에 따르면 지난해 보험사기 적발 금액은 7,982억원으로, 지난 2014년 이후 매해 10%씩 늘고 있다. 보험사기에 대한 예방부터 체계적인 대응이 요구되는 시기다.
이에 미래에셋생명은 지난 2015년 4월부터 계약관리본부 산하 보험금서비스팀에 보험사기조사파트(SIU·Special investigation Unit)를 운영하며 보험사기 예방에 적극 나서고 있다. SIU는 파트장을 중심으로 보험사기 적발 파트 6명, 예방파트 4명으로 구성되는 등 보험사기 적발과 예방 업무를 동시에 수행하는 팀이다. 보험사기 적발 파트 직원 6명의 평균 경력은 12년을 넘는다. 이들은 신체손해사정사, 보험조사분석사 등 전문 자격증을 바탕으로 정확하고 신속한 조사를 진행한다. 20년 이상의 경력자들로 꾸려진 예방파트에서는 보험사기 유의자 관리를 총괄한다.
미래에셋생명 계약관리본부는 예방 단계에서부터 보험사기를 원천적으로 차단하는 데 주력하고 있다. 우선 가입자, 모집 설계사, 임직원 등 보험과 관련된 전 관계자를 대상으로 보험사기 유의자를 선별해 다각적인 관리를 진행한다. 유의자를 관리하는 전담 조사자를 선정하고 사차익이 낮은 지역의 입원 유의자를 대상으로 적극적인 개선 활동을 펼치는 식이다. 이를 통해 보험사기 유의자들에게 경각심을 심어주고 실제 보험사기를 실행하는 것을 방지하겠다는 것이다. 유의자 선별 관리 제도는 회사의 사차손 부담을 줄여 기존 선량한 가입자를 보호하는 등 실질적인 성과로 이어졌다. 지난해 보험사기 유의자들의 입원보험금 청구율이 전년 대비 36% 이상 줄어든 것이다.
미래에셋생명 계약관리본부는 자사 보험설계사(FC)에 대한 관리 시스템도 개선했다. SIU는 데이터 분석을 통해 과도한 보험금 청구가 이어지는 고객을 많이 모집한 FC를 선별하고 해당 FC를 직접 면담한다. 조사자는 이 과정에서 보험설계사에 반복입원자에 대한 문제점을 명확하게 전달하고 특정 특약 판매정지를 경고하는 등 모집자 관리에 주의할 것을 요청한다. SIU는 영업 부서와 연계해 보험사기 예방 교육을 정례적으로 진행하는 등 임직원 대상 교육도 강화했다.
SIU는 이번 참보험인 대상에서 보험사기 예방뿐만 아니라 체계적인 보험사기 적발 시스템을 개발, 운영한 공로도 인정받았다. SIU이 도입한 조기경보시스템(EWS)은 보험금 청구 접수 단계부터 데이터를 자체적으로 분석하고 SIU와 연계한 보험사기 분석을 진행하는 데 쓰인다. 이상징후 탐지시스템(FDS)은 계약 상황을 전산화하고 항목별로 점수를 부여하는 시스템이다. SIU에서 이를 통해 리스크가 존재하는 항목을 파악하고 FC 및 계약자 면담을 진행하는 한편 보험사기 혐의 도출 시 시뮬레이션 및 계도 작업을 진행하는 데 활용하고 있다.
SIU는 올해부터 기존 보험사기 적발·예방 업무 외에 자체 기획조사 건을 발굴해 관리 중이다. SIU는 최근 건강보험 비급여항목에 해당해 별도 심사기준 없이 비용산정이 자유로운 도수치료, 수술횟수 변경이 쉬운 체외충격파쇄석술 등 매년 청구 건수가 증가하는 보험 항목 위주로 태스크포스팀을 구성하고 유의병원, 유의대상자를 선정해 기획조사를 실시했다. 그 결과 보험금 청구율이 큰 폭으로 감소했다고 회사 측은 설명했다.
대표적인 적발 사례는 A병원의 대뇌죽상경화증 진단서 적발 건이다. A병원은 명확한 진단 근거가 없는데도 환자가 두통을 호소한다는 이유만으로 대뇌죽상경화증으로 진단서를 발급해왔다. 미래에셋생명 SIU는 이를 인지하고 수 차례 수사의뢰를 요청했지만 의사의 고유권한인 진단에 대해 보험사기 입증이 현실적으로 불가하다는 한계에 봉착했다. 이에 미래에셋생명은 A병원의 최초 보험금 청구 시점부터 조사자가 동행해 현장조사를 실시했고 대뇌죽상경화증으로 진단 보험금을 청구한 계약자 26명 전원에 대해 의료자문을 진행했다. 그 결과 계약자 모두 해당 병명을 진단받을 의학적 근거가 미비한 것으로 확인됐고 미래에셋생명은 지급을 거절했다.
미래에셋생명은 올해부터 전 임직원과 FC를 대상으로 ‘보험사기 의심신고제도’를 시행하는 등 보험사기 예방을 위해 노력하고 있다. 이는 작은 혐의라도 신고하면 신고자에 포상하는 제도다. 현재 보험사기 제보 건수는 증가 추세이며 하반기부터는 실질적 효과가 나타날 것으로 회사 측은 기대하고 있다.
정의선 미래에셋생명 계약관리본부장은 “보험사기 예방은 선량한 고객을 보호하고 보험체계의 근간을 지키는 매우 막중한 업무라는 점에 전사가 공감하고 총력을 다하고 있다”며 “앞으로 미래에셋생명의 모든 구성원이 보험사기 예방에 동참할 수 있도록 ‘보험사기 간편신고제’를 운영하는 등 전방위적 노력을 기울일 것”이라고 말했다. /이지윤기자 lucy@sedaily.com
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