치조골이식술 보험사기 집중 분석...적발 인원 2년 새 8배↑

■보험사기예방부문 우수상-삼성생명 지급심사팀 SIU파트

삼성생명 직원들이 치조골이식술 학습회를 열고 있다. /사진 제공=삼성생명

‘2021 참보험인대상’ 보험사기 예방 부문 우수상을 받은 삼성생명 지급심사팀 SIU파트는 치과보험 사기 부문에서 두각을 드러낸 것을 높이 평가받았다.

구체적으로 치조골이식술은 치과보험 사기의 대표 항목으로 평가받고 있다. 수술 횟수를 부풀리고 허위 수술을 청구하는 수법이다. 주요 생명보험사의 최근 관련 보험금 지급액이 1,500억원이 넘고 치조골 이식술 수술 횟수는 53.5%, 청구금액은 47.3% 급증하기도 했다. 물론 가입자 고령화로 실제 수술이 늘기도 했지만 허위 수술보험금 청구를 한 것도 적지 않을 것으로 추정된다.

보험사기는 선량한 보험 가입자의 보험료를 올리는 부작용을 발생시킨다. 보험사기범이 많아질 수록 보험사가 지급하지 않아도 되는 돈이 지급되고, 결국 정직하게 병원과 보험을 이용하는 사람의 보험료 부담도 늘어난다.



삼성생명은 이런 보험사기를 막기 위해 부서 내외 학습회를 다수 진행했다. 관련 교육은 2018년 4회에서 2019년 23회, 지난해 26회로 늘렸다. 사례공유는 2018년 46건, 2019년 50건, 지난해 56건으로 늘었고 관련 분석도 2018년 16건, 2019년 35건, 지난해 55건으로 증가했다. 보험사기 유형을 직원들이 직접 들여다보고 분석기법을 공유하며 적발 우수사례도 공유하는 방식이었다.

예방 홍보활동도 강화했다. 사내 다양한 방송을 통해 치조골 보험 사기의 심각성과 행태, 적발 방법 등에 대해 전 직원에 안내했다. 치과에도 삼성생명 명의로 ‘치조골 보험 사기 이제 그만’ 이라는 제목의 포스터를 붙였다. 치조골 보험사기에 대한 설명과 유형, 유의해야 할 사항을 담았다. 이 외에 수사기관과도 적극적으로 협조했다.

이에 힘입어 삼성생명 지급심사팀 SIU파트는 많은 사기 행위를 적발했다. 적발한 치과는 2017년 13개에서 2018년 12개로 큰 변동이 없었지만 2019년 32개, 지난해 41개로 빠르게 늘었다. 적발 인원 역시 2018년 30명에서 2019년 141명, 2020년 258명으로 증가했다. 2년 새 8배 넘게 증가한 수치다. 적발 금액 역시 2017년에는 2,000만원에 그쳤지만 2018년 9,000만원으로 늘더니 2019년 4억 5,000만원으로 4억원을 넘겼다. 지난해 더 늘어나 5억 1,000만원으로 급증했다.

/이태규 기자 [e-mail]