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경제 · 금융금융가
병원 자주 가면 실손보험료 최대 3배...내년부터 차등화

'의료 이용량' 따라 보험료 갱신

보험금 무청구자 매년 5% 할인

고액청구자엔 할증…"남용 방지"

상품구조 개편…비급여 특약보장

자기부담금도 10%씩 올리기로





가입자의 의료 이용량에 따라 매년 보험료를 갱신하는 차등화 실손의료보험의 윤곽이 드러났다. 전체의 70%에 달하는 보험금 무청구자는 매년 보험료를 5%씩 깎아주고 고액 청구자들의 경우 보험료를 최대 2~3배까지 인상한다. 금융당국과 보험업계는 27일 보험연구원이 공개한 개편안을 중심으로 의견을 수렴하고 이르면 내년 1월 출시하는 신상품부터 할인·할증제도를 적용할 예정이다. 이를 통해 전체 가입자 10명 중 3명이 전체 지급보험금의 70~80%를 가져가는데도 모든 가입자가 손해율 고공행진에 따른 보험료 인상 부담을 동일하게 나눠 지는 기형적 구조를 탈피하고 의료계의 과잉진료 관행과 소수 가입자의 모럴해저드(도덕적해이)를 방지한다는 방침이다.

보험연구원은 이날 ‘실손의료보험제도 개선 공청회’를 온라인으로 열고 보험료의 할인·할증제도 도입을 주요 내용으로 하는 실손보험 개선안을 제시했다.

우선 비급여 청구실적을 기준으로 보험료 할인·할증 단계를 결정, 차년도 갱신보험료에 반영하기로 했다. 급여항목의 경우 필수진료 성격이 강한데다 보건당국의 관리를 받고 있는 만큼 진료 오·남용 등의 부작용 가능성이 적다고 본 것이다. 보험연구원이 제시한 A보험사의 보험금 지급 통계를 토대로 가입자들의 보험료 변화를 예상해보면 할인·할증 구간을 총 9단계로 나눈다고 가정할 경우 보험금을 청구하지 않은 1단계는 전체 가입자의 71.5%로 이들은 차년도에 5%씩 보험료가 인하된다. 반면 최고액 구간을 청구한 9단계 가입자 1.4%는 보험료가 200% 할증된다. 또 5단계 할인·할증을 적용할 경우 최고 인상률은 300%다.

기존에 판매한 실손보험은 무청구자에게 보험료 할인 혜택을 주는 착한실손(2017년 4월 이후 판매)을 제외하고는 개인의 의료 이용량과 관계없이 각 가입자가 속한 연령·성별 등의 인구통계적 속성에 따라 동일하게 보험료 인상분을 부담해야 했다. 정성희 보험연구원 연구실장은 “일부 가입자의 오·남용 진료에 따른 보험료 인상분을 모든 가입자가 공동부담할 수밖에 없었다”며 “보험료 세분화와 비용 공유를 통해 가입자의 역선택과 도덕적해이를 방지할 필요가 있다”고 지적했다.

다만 보험료 차등화가 의료 이용이 시급한 가입자의 이용 문턱을 높일 수 있는 만큼 4대 중증질환자, 건강보험 산정특례 대상, 장기요양등급 대상 등은 차등제를 적용하지 않는 방안을 검토 중이다.

상품구조 개편도 추진된다. 급여와 비급여 항목을 포괄적으로 보장하는 기존 구조를 탈피해 급여에 대한 보장을 주계약으로 하고 비급여를 특약으로 보장하는 개편안이 제시됐다. 비급여 의료 이용량을 반영해 보험료를 할인·할증하기 위한 구조 개편이다.



자기부담금 및 최소공제금액 상향도 추진된다. 급여와 비급여에 대한 자기부담률을 각각 10%포인트씩 인상한 20·30%로 조정하고 소액청구 방지를 위한 통원 최소공제금액도 의료기관 구분 없이 급여와 비급여 각각 1만원·3만원을 부과하는 방안이다. 또 통원진료 상한액은 기존 회당 30만원에서 20만원으로 낮추도록 설정했다.

또 재가입주기를 현행 15년에서 5년으로 단축해 건강보험 정책반영 시차를 줄인다는 방침이다. 앞서 금융당국과 보험업계는 지난 2013년 출시 상품부터 15년의 재가입주기제도를 적용, 15년마다 상품구조를 변경하도록 했다. 재가입주기를 5년으로 단축할 경우 오는 2021년 차등화 실손 가입자는 2026년 재가입을 통해 당해 판매하는 실손보험으로 새롭게 보장받게 된다.

이번 상품구조 개편으로 보험연구원은 차등화 실손 가입자의 보험료 부담이 착한실손에 비해 10.3%가량 줄어들 것으로 보고 있다.

다만 이번 상품구조 개편은 내년부터 가입하는 신규 가입자에만 해당하는 것이라는 점에서 한계는 여전하다. 손해율이 각각 142.9%, 132.2%에 달하는 구 실손(2009년 9월 이전 판매)과 표준화 실손(2009년10월~2017년3월 판매) 비중이 전체의 80.9%에 달하는 현재 상황에서 신상품 출시만으로 실손보험의 만성 적자구조 해소를 기대하기는 어렵다는 게 보험업계의 중론이다. 실제로 착한실손은 현재 보유계약 건수 610만건으로 전체 실손보험 계약의 17.6%에 불과해 전체 실손보험 손해율에 끼치는 영향은 미미하다. 자기부담률을 높이고 도수치료, 비급여 자가공명영상진단(MRI) 등 진료 오·남용 우려가 큰 항목을 특약형으로 분리하면서 실손보험 재정악화 속도를 늦출 것으로 기대했지만 착한실손마저 지난해 하반기부터 위험손해율이 100%를 넘어섰다. 손해율 상승의 근본적인 원인인 비급여 진료에 대한 통제 강화가 함께 이뤄지지 않는다면 어떤 대책도 효과를 내기 어렵다는 지적이 나오는 이유다.

안철경 보험연구원장은 이날 “국민 건강보장의 사적 사회안전망을 담당해온 실손보험의 시장실패로 서비스 공급이 중단되고 지속 가능성의 위기에 처했다”며 “공보험 보완을 위한 실손보험의 지속성 확보는 공익적 차원에서도 시급하다”고 강조했다.
/서은영기자 supia927@sedaily.com
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